Dwa miesiące temu zespół ratownictwa medycznego został wezwany do 67-letniego mieszkańca Gniezna. Pan Jan - bo tak było na imię pacjentowi - miał nieustępujący krwotok z nosa oraz ból głowy. Ponieważ sam nie mógł sobie z nim poradzić, ratownicy na miejscu opatrzyli mężczyznę, próbując zatamować krwotok. Ten jednak nie ustępował, dlatego zdecydowano się przewieźć go do szpitala.
Na Szpitalny Oddział Ratunkowy pan Jan został wprowadzony na wózku z pominięciem systemu Triage, a po wstępnym badaniu zalecono mu pozostanie w lecznicy do czasu pozyskania wyników. Przyjęcie na oddział nastąpiło 9 czerwca br. około godziny 16:40.
Pan Jan trafił na salę, w której miał leżeć i podlegać stałej opiece personelu. Po pewnym czasie postanowił udać się za potrzebą do toalety. Wówczas też jedna z pielęgniarek odprowadziła go we wskazane miejsce. To tam, po około 20-30 minutach został on znaleziony w nieprzytomnym stanie. Po stwierdzeniu braku akcji serca, przeprowadzono reanimację, która przywróciła go do życia. Niestety, niedotlenienie spowodowało nieodwracalne uszkodzenia i pan Jan około godziny 20:00 już w ciężkim stanie trafił na oddział intensywnej opieki medycznej. 19 lipca skierowano go na oddział paliatywny, gdzie zmarł 12 sierpnia br.
- Po odprowadzeniu do łazienki przez pielęgniarkę pacjent nie został przypilnowany tylko pozostawiony samemu sobie. Tymczasem wskazanie lekarza prowadzącego było jednoznaczne, że ma być pod stałą opieką. Mężczyzna został przywieziony na wózku do szpitala, został zaprowadzony do toalety, to dlaczego zostawiono go tam samego? - pyta Dawid Łuczak, adwokat i pełnomocnik pokrzywdzonej rodziny. Pan Jan pozostawił na tym świecie żonę oraz dorosłe dzieci, które myślały iż ta wizyta w szpitalu będzie krótka, a on sam niedługo wróci do domu: - Pozostawiono go na pastwę losu. Gdyby to się stało w domu, na pewno ktoś by zareagował. Tak samo, gdyby był przy nim ktoś obecny w tej łazience - twierdzi Dawid Łuczak. Jeszcze w czerwcu w sprawie wszczęto śledztwo przez Prokuraturę Rejonową w Gnieźnie.
- Być może problem dotyczy zmiany. Do zdarzenia doszło między godziną 18 a 20. O godzinie 19 jest zmiana i przychodzi nowa pielęgniarka. Kiedy przyszła jej zamienniczka, prawdopodobnie nie poinformowała jej, że w łazience jest pacjent - przypuszcza Dawid Łuczak i dalej dodaje, że pielęgniarka, która dopiero rozpoczęła nocną zmianę, zauważyła pacjenta dopiero w momencie, kiedy przystępowano do reanimacji.
Toaleta, do której odprowadzono pana Jana, znajduje się także na SOR, kilka metrów od łóżek pacjentów. Na oddziale wciąż jest ruch i drzwi od łazienki, w której leżał mężczyzna, były cały czas mijane przez personel: - Nikt przez te 20 - 30 minut nie zainteresował się, gdzie jest pacjent, po którym zostało puste łóżko - mówi adwokat, wskazując iż wyraźnie na SOR musi występować problem organizacyjny.
To nie wszystko. W toku postępowania ustalono, że w dokumentacji medycznej mogło dojść do fałszerstwa. Zawarto w niej bowiem następującą informację o zdarzeniu: „Pacjent w trakcie oczekiwania na wyniki badania wyszedł z sali chorych do toalety nie informując personelu medycznego”. Taka adnotacja oznaczałaby, że mężczyzna nie stosował się do poleceń. Jak się jednak okazało, na nagraniu z monitoringu zabezpieczonego przez policję widać, że pan Jan był odprowadzany do toalety przez pielęgniarkę. Dokument, w którym zawarto nieprawdę, podpisał lekarz mający tego dnia dyżur na SOR. Ta sprawa zdaniem pełnomocnika także powinna zostać wyjaśniona: - Dokumentacja medyczna powinna w 100% odzwierciedlać to, jak rzeczywiście wyglądało świadczenie pomocy medycznej. Tymczasem mamy ewidentną sprzeczność z tym o rzeczywiście się wydarzyło.
Co na to Szpital Pomnik Chrztu Polski, w którym doszło do zdarzenia? Dyrekcja placówki poinformowała nas, że o sprawie dowiedziała się... dopiero po dziennikarskim zapytaniu. Zastępca dyrektora ds. leczniczych Mateusz Hen stwierdził iż z dokumentacji medycznej wynika, że pacjent oddalił się bez informowania o tym personelu. Przekazał iż nie ma żadnych innych informacji w tej sprawie - mimo, że Prokuratura Rejonowa prowadzi postępowanie od czerwca br., nie został o tym zawiadomiony.
Po wskazaniu iż z monitoringu znajdującego się na oddziale wynika, że pacjent jest odprowadzany do toalety przez pielęgniarkę, a nie idzie samodzielnie, stwierdził: - Lekarz nie odprowadza pacjenta do ubikacji. Może to zlecić. Pacjent mógł zawołać pielęgniarkę, która odprowadziła pacjenta bez wiedzy lekarza. Prokuratura ma dość dużo pracy, by ustalić faktycznie, na jakich danych lekarz się opierał. Daleki byłbym od tego, że ktoś fałszuje dokumentację, bo wynikałoby z tego, że dokonywał to cały szereg ludzi, który brał udział w opiece na tym pacjentem. Myślę, że tak nie było, bo mamy tu wielu doświadczonych lekarzy - mówił Mateusz Hen. Dodał też, że szpital nie zamierza prowadzić własnego, wewnętrznego dochodzenia w tej sprawie i zdaje się na ustalenia prokuratury: - Kiedy zakończone zostanie postępowanie, to wtedy przystąpimy do działania.
Zastępca dyrektora przyznał, że pacjenci, których stan zdrowia nie pozwala na to, by przemieszczali się po oddziale np. do toalety, powinni załatwiać swoje potrzeby fizjologiczne w łóżku: - Wielu się z tym nie godzi z takim stanem rzeczy, bo tu pojawia się też wstyd i inne elementy. Wówczas wymuszają, że chcą iść do toalety, a w każdej z nich jest system powiadamiania, po wciśnięciu którego powiadamiany jest personel. Generalnie jednak pacjent, po którym widzimy iż on sam sobie nie da rady, nie powinien w ogóle do tej toalety iść - przyznaje Mateusz Hen. Zapytany jednak o to, co powinna zrobić pielęgniarka po odprowadzeniu pacjenta do łazienki, odparł: - Powinna poczekać. Aczkolwiek SOR jest miejscem wyjątkowym, gdzie być może równolegle działy się dwa czy trzy inne przypadki, które być może wymagały jej zaangażowania. Trudno mi jednak powiedzieć. Jak dodał zastępca dyrektora, do szpitala nie wpłynęła żadna oficjalna skarga i w tej sytuacji dyrekcja zdaje się na działania podjęte przez prokuraturę.
Tymczasem rodzina zmarłego oczekuje poprowadzenia postępowania przygotowawczego, aby osoby odpowiedzialne za to poniosły konsekwencje. Jakie? To zależy od tego, co wyjdzie w toku śledztwa i czy zakończy się ono aktem oskarżenia. Sprawa będzie kierowana do Rzecznika Praw Pacjenta w Warszawie, a także do Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. Jak przekazał adwokat Dawid Łuczak, rodzinie na tym etapie nie chodzi o zadośćuczynienie, ale przede wszystkim o ustalenie odpowiedzialności. Tej, którą personel szpitalny ponosi wobec każdego pacjenta.
